Hlavička Obchodné meno/Názov Identifikačné číslo organizácie Právna forma Druh hazardnej hry Licencia číslo Dátum vypracovania Vyčíslenie stavu počítadiel technických zariadení Poradové číslo Adresa herne alebo kasína Názov herne alebo kasína Typ technického zariadenia Výrobné číslo technického zariadenia Mechanické počítadlo Elektronické počítadlo Neresetovateľné digitálne počítadlo s pamäťovým modulom Dátum Dôvod vyčíslenia stavu počítadiel Identifikačné číslo organizácie Poštové smerovacie číslo Orientačné číslo Súpisné číslo S - Spustenie, V - Výmena, U - Ukončenie Penazna suma